แบบฟอร์มสมัครเรียนคอร์สเจริญสติ - ศูนย์ปฏิบัติธรรมเฉลิมพระเกียรติ ๘๔ พรรษาราชนครินทร์

กรุณากรอกข้อมูลผู้สมัครตามความเป็นจริง

๑. เลือกคอร์สที่ต้องการสมัครเรียน

คอร์สเจริญสติ / รุ่นที่อบรม *

๒. ข้อมูลส่วนตัวผู้สมัคร

คำนำหน้า *

ชื่อ *

นามสกุล *

ชื่อเล่น

เพศ *

อายุ (ปี) *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

LINE ID

อาชีพ

จังหวัดที่พำนัก *

ที่อยู่ปัจจุบัน

๓. ข้อมูลสุขภาพและการปฏิบัติธรรม

ประสบการณ์ปฏิบัติธรรม

การรับประทานอาหาร

โรคประจำตัว / อาการแพ้อาหารหรือยา (ถ้ามี)

๔. ข้อมูลผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน

ชื่อ-นามสกุล ผู้ติดต่อฉุกเฉิน *

เบอร์โทรติดต่อฉุกเฉิน *

ความสัมพันธ์ *

หมายเหตุหรือข้อความเพิ่มเติมถึงศูนย์

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ และยินดีปฏิบัติตามกฎระเบียบของศูนย์ปฏิบัติธรรมเฉลิมพระเกียรติ ๘๔ พรรษาราชนครินทร์ (วัดพระมานพ) อย่างเคร่งครัดตลอดระยะเวลาการอบรม

ใบสมัครเข้ารับการอบรมคอร์สเจริญสติ

กรุณากรอกข้อมูลผู้สมัครตามความเป็นจริง